为他人造屋坠落 谎称摔伤谋骗医保——诸暨网-凯发一触即发
社保查实拒付医药费,1月至9月全市已拒付100余万元
发布时间:2014-11-19 16:19:23
来源:诸暨日报
编辑:陈璐 审核:杜萌颖
记者 钟勤奋 通讯员 郑宝
近日,城乡居民医疗保险参保人吴某,因摔伤入院治疗,医生诊断为“肋骨骨折、锁骨骨折、脾破裂”,花去医疗费用6.8万元。出院后,他向市社保局提交“外伤事由证明单”,其注明的外伤原因为“自家装修时不慎跌倒”,要求报销医药费。接到申请后,社保局稽核人员通过查看事故现场、走访知情人、给当事人做询问笔录等查实,其实际受伤原因是为邻村蒋某造房子时,不慎从三楼坠落。吴某的情况属于第三人负担医疗费用范畴,医疗保险不予支付。
记者从市社保局了解到,在审核外伤病人医疗费用过程中,像吴某这样刻意隐瞒外伤原因而骗保的不是个案。有一参保人金某,在外伤事由证明单中填写的是“走路时摔伤”,经核实是“被他人机动车撞伤”,也是属于第三人负担医疗费用情况,医保基金不予支付。1月至9月,社保局共受理意外伤害后申请医疗保险待遇1200余人次,通过对申请人、知情人、就诊医疗机构、事故现场、120急救中心、交警部门等的调查核实后,拒付不属于医保基金支付范围的申请42人次,拒付金额100余万元。
“随着我市医保参保覆盖面的扩大,近年来外伤病人也逐年增多,但是有部分外伤病人的医疗费不属于医疗保险报销范围。”社保局局长马丽学告诉记者,“参保人的骗保行为也是要负法律责任的。如果以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,还需依法追究刑事责任。”而这样的案例也是有的,如参保人蒋某因工作原因导致双脚受伤,因单位未给蒋某参加工伤保险,蒋某就伪造相关资料,骗取医保基金2.6万元。经核实后全额追回,处5.2万元的罚款,并移交公安部门进一步处理。
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不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用
1.应当从工伤保险基金中支付的;
2.应当由第三人负担的;
3.应当由公共卫生负担的;
4.在境外就医的。
参保人申请外伤享受待遇操作流程
1.本人或直系亲属如实填写《诸暨市基本医疗保险参保人员外伤事由证明单》,包括个人资料、外伤的时间、地点、原因、过程,是否110、120报案等;
2.主治医师填写病情简要及初步诊断;
3.单位(村、居、社区)、镇乡(街道)签署意见并盖章;
4.本人或直系亲属承诺;
5.提交社保局审核,社保局进一步调查核实后,再作出是否同意医保支付的决定。