无病史限制的“越惠保”如何赔付——诸暨网-凯发一触即发

  ■融媒体记者 徐晨晨

  通讯员 张天宇 周媛媛
  今年80岁的市民李大爷去年12月底患病住院，动手术花费了近3万元，1月7日出院后还需要常年服用药品“安可坦”，对老人来说是一笔不小的医疗开支。最近，李大爷的小女儿在微信朋友圈看到了一种惠民保险“越惠保”，每年只需100元，最高赔付可达150万元，听说还是政府指导、老少同价，她马上来到市政务服务大厅医保窗口咨询。

  在市政务服务大厅，根据李大爷的情况，“越惠保”承保机构的工作人员表示，“越惠保”按一年一保，保费按一年一缴，2021年的保费为100元/人。目前正是参保缴费期，李大爷可以办理参保并通过“越惠保”获得赔付。

  据了解，“越惠保”是绍兴市首款经政府同意发布，专门针对绍兴市基本医保参保人员开发的定制型商业补充医疗保险，由政府部门全程指导，统一保费金额、保障范围和待遇标准，与基本医疗保险无缝衔接。它没有年龄限制，没有任何既往病史限制，市民可以使用医保个人历年账户购买。目前“越惠保”缴费通道已经开通，凡是绍兴市基本医保参保人员（含职工医保、居民医保），均可通过“越惠保”公众号、“绍兴医保”公众号参保，2021年度的投保截止时间为3月31日。1月7日上线后，短短一周，绍兴参保人数已达32.9万人。

  那么，“越惠保”究竟能给市民带来哪些保障？哪些药品能通过“越惠保”进行赔付？赔付比例有多少？如何理赔？记者带着这些市民最为关心的问题，采访了“越惠保”承保机构诸暨项目负责人和市医保局相关负责人。

  深一度解答

  “越惠保”有什么待遇保障

  （1）大病保险报销剩余的自付及转外自理费用可享受再次报销待遇，最高赔付50万元；

  （2）住院和门诊规定病种医疗可享受药品及部分材料中的自费费用报销待遇，最高赔付50万元；

  （3）20种高额外购自费药品的报销待遇，最高赔付50万元；

  （4）享受五项增值服务，包含药店购药直付、援助用药申请指导（pap）、国内预约购药及配送服务、肿瘤基因检测优惠、重大疾病早筛服务。

  20种高额外购自费药品有哪些

  20种高额外购自费药品商品名分别为：欧狄沃（通用名：纳武利尤单抗；厂商：百时美施贵宝）、达希纳（通用名：尼洛替尼；厂商：诺华）、安可坦（通用名：恩扎卢胺；厂商：安斯泰来）、贺俪安（通用名：奈拉替尼；厂商：北海康成）、安森珂（通用名：阿帕他胺；厂商：西安杨森）、费蒙格（通用名：地加瑞克；厂商：辉凌制药）、泰圣奇（通用名：阿替利珠单抗；厂商：罗氏）、安维汀（通用名：贝伐珠单抗；厂商：罗氏）、则乐（通用名：尼拉帕利；厂商：再鼎医药）、英飞凡（通用名：度伐利尤单抗；厂商：阿斯利康）、多泽润（通用名：达可替尼；厂商：辉瑞）、贝美纳（通用名：恩沙替尼；厂商：贝达）、爱必妥（通用名：西妥昔单抗；厂商：默克）、赫赛莱（通用名：恩美曲妥珠单抗；厂商：罗氏）、爱博新（通用名：哌柏西利；厂商：辉瑞）、安适利（通用名：维布妥昔单抗；厂商：武田）、宜诺凯（通用名：奥布替尼；厂商：诺诚健华）、兆珂（通用名：达雷妥尤单抗；厂商：西安杨森）、乐卫玛（通用名：仑伐替尼；厂商：卫材）、可瑞达（通用名：帕博利珠单抗；厂商：默沙东）。

  凭专科医生开具的处方，在指定药店购买这20种高额药品，适用的疾病包括治疗肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、前列腺癌、食管癌、淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、头颈癌、多发性骨髓瘤等13个病种。

  年免赔额及赔付比例为多少

  自付及转外自理费用保障的年免赔额与大病保险规定的各项起付线一致，大病保险起付线以上0元免赔，赔付比例为50%；

  药品及部分材料自费费用保障的年免赔额（起付线）为1万元，赔付比例60%；

  高额外购自费药品费用保障的年免赔额（起付线）为1万元，赔付比例60%。

  参保后发生医药费如何理赔

  医院就医费用理赔如下：

  与基本医保报销同步一站式受理，实现“最多跑一次”。无论是省内外就医直接刷卡报销还是医保窗口零星报销，符合赔付条件的，将在10-15个工作日内完成理赔，赔付款将打入医保卡绑定的银行卡中，无需单独再申请理赔。请保证绑定的银行卡处于有效状态。

  高额外购自费药品费用理赔如下：

  1.理赔申请：关注“越惠保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞高额外购自费药品费用保障，上传影像理赔材料。

  2.理赔材料：（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

  （2）住院病历/出院小结（住院病历含病案凯发一触即发首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

  （3）病理诊断报告

  （4）药品处方

  （5）免疫组化/基因检测报告